物理降溫操作中的對與錯

　　退熱措施必須符合發(fā)熱的病理、生理機(jī)制。酒精擦浴不可取。

　　現(xiàn)在的家長對孩子發(fā)熱產(chǎn)生的憂慮和恐懼心情達(dá)到了前所未有的地步，尤其是害怕孩子由于發(fā)熱而燒出其他病患，所以對于退熱處理都非常積極，似乎燒退了疾病就會隨之而去。在這種急切的心情影響下，對醫(yī)生的診療技術(shù)優(yōu)與劣也是以能否很快退熱為判斷標(biāo)準(zhǔn)。一些醫(yī)生受其影響，對于發(fā)熱的處理也越發(fā)積極起來，所采用的退熱手段五花八門，而忽略了尋找引起發(fā)熱的病因。這種本末倒置的處理往往會嚴(yán)重貽誤病情，甚至傷害孩子。

　　首先必須要明確，發(fā)熱不是獨(dú)立的疾病，而是多種疾病所共有的病理過程和臨床表現(xiàn)，體溫的變化往往與體內(nèi)的疾病過程密切相關(guān)。不同的疾病可有不同的熱型，據(jù)此有助于疾病的鑒別診斷。一定程度的發(fā)熱有利于機(jī)體抵抗感染、清除對機(jī)體有害的致病因素，但體溫升高過多、持續(xù)時間較長時則會引起機(jī)體一系列功能和代謝的改變。治療時應(yīng)針對發(fā)熱的原因和病情權(quán)衡利弊，必要時可在治療原發(fā)病的同時，針對發(fā)熱發(fā)病學(xué)的基本環(huán)節(jié)，采取適當(dāng)?shù)慕鉄岽胧Ｋ扇〉耐藷岽胧?，必須要符合發(fā)熱的病理、生理機(jī)制。

　　一、發(fā)熱在臨床表現(xiàn)上的3個時相

　　發(fā)熱在臨床上通常會經(jīng)歷體溫上升期、高溫持續(xù)期和體溫下降期3個時相。

　　1　體溫上升期

　　原來的正常體溫變成了冷刺激，體溫調(diào)節(jié)中樞對冷刺激的信息產(chǎn)生反應(yīng)，發(fā)出命令，經(jīng)過交感神經(jīng)到達(dá)散熱中樞，引起皮膚血管收縮和血流減少而出現(xiàn)皮膚蒼白，導(dǎo)致皮膚溫度降低，散熱隨之減少。同時命令到達(dá)產(chǎn)熱器官，促使物質(zhì)代謝增強(qiáng)，產(chǎn)熱隨之增加，產(chǎn)生寒戰(zhàn)。另外，立毛肌收縮，皮膚可出現(xiàn)雞皮疙瘩。這一時期的熱代謝特點(diǎn)是產(chǎn)熱增加，散熱減少，產(chǎn)熱大于散熱(散熱減少)，體溫開始上升。因此在臨床上表現(xiàn)為畏寒、皮膚蒼白，重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)并出現(xiàn)雞皮疙瘩。

　　2　高溫持續(xù)期

　　當(dāng)體溫升高到新水平時便不再繼續(xù)上升，在這個高水平上波動，進(jìn)入高溫持續(xù)期。此時產(chǎn)熱與散熱達(dá)到新的平衡。這時寒戰(zhàn)停止，并開始出現(xiàn)散熱反應(yīng)，病人皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，血流增多而皮膚發(fā)紅，病人不再感到寒冷，反而由于皮膚溫度高于正常而有酷熱的感覺，皮膚的雞皮疙瘩也消失了。由于散熱增多，臨床上表現(xiàn)為自覺酷熱，皮膚顏色發(fā)紅；由于蒸發(fā)水分較多，皮膚、口唇比較干燥。

　　3　體溫下降期

　　經(jīng)歷了高溫持續(xù)期后，由于激活物、EP及發(fā)熱介質(zhì)的消除，體溫中樞發(fā)出降溫指令，散熱明顯增加，產(chǎn)熱減少，散熱大于產(chǎn)熱，體溫回到正常水平。所以臨床上表現(xiàn)為體溫下降，皮膚潮濕、出汗或者大量出汗，嚴(yán)重者由于體液損失過多，引起脫水，甚至發(fā)生低血容量性休克。

　　如果發(fā)熱不過高，又不伴有嚴(yán)重疾病者，可以不急于退熱。仔細(xì)觀察孩子體溫曲線的變化，特別是一些潛在病灶的病例，如過早給予退熱往往會掩蓋病情。

　　二、物理降溫的正確方法

　　一般家長在體溫上升期間是不會采取退熱處理的，反而會采取多穿衣服、多蓋被子的方法進(jìn)行保暖。然而當(dāng)體溫進(jìn)入高溫持續(xù)期時就不應(yīng)該再給孩子多加衣服和多蓋被子了。如果過多捂著孩子，只能阻止散熱，更加重出汗，會造成水、電解質(zhì)代謝紊亂，引起脫水，嚴(yán)重者可以引起抽搐。

　　采用物理方法降溫多是在高熱持續(xù)期，正確的方法是幫助機(jī)體散熱，可以采取溫水擦浴、洗溫水澡、多喝水等方法幫助散熱，維持水、電解質(zhì)的平衡，通過尿液排泄體內(nèi)有害物質(zhì)和代謝后的廢物?？梢宰寣殞氼^枕涼水袋以保護(hù)大腦，但是不建議枕冰袋，或用過涼的冷水擦浴。因?yàn)殡m然枕冰袋和用過涼的冷水擦浴可以起到迅速退熱的作用，但是嬰幼兒發(fā)熱時，尤其是小嬰兒，皮膚血管擴(kuò)張，體溫與過涼的冷水之間溫差較大，會引起血管強(qiáng)烈收縮，引發(fā)嬰幼兒畏寒、渾身發(fā)抖等不適癥狀，甚至加重嬰幼兒的缺氧，出現(xiàn)低氧血癥。

　　溫水擦浴主要擦拭大血管行走的部位，如腋下、頸部、腹股溝等部位，這有助于通過血液循環(huán)達(dá)到降溫的目的。

　　在醫(yī)生和一些家長實(shí)施的退熱措施中，常常采取的一種物理降溫就是用30%左右的酒精擦浴。酒精擦浴這種方法好不好？需要我們進(jìn)一步來探討。

　　我認(rèn)為，酒精擦浴不可取。因?yàn)樾旱捏w表面積相對較大，皮膚薄嫩，皮膚通透性較強(qiáng)，角質(zhì)層發(fā)育不完善，皮下血管相當(dāng)豐富，血液循環(huán)較為旺盛，發(fā)熱處于高溫持續(xù)狀態(tài)時全身毛細(xì)血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，毛孔張開，對涂在皮膚表面的酒精有較高的吸收和透過能力，因此酒精經(jīng)皮膚更容易被吸收。如果酒精擦浴后擦拭時間較長，擦拭面積又大，致使酒精經(jīng)皮膚大量吸收入血，對于肝臟功能發(fā)育不健全的嬰幼兒來說，容易產(chǎn)生酒精中毒。如果酒精濃度過高就會造成腦及腦膜充血、水腫，引起精神興奮，出現(xiàn)煩躁不安、惡心嘔吐、呼吸困難等酒精中毒癥狀，嚴(yán)重者致使孩子因呼吸麻痹、重度缺氧而死亡。另外，酒精揮發(fā)得快，使體表迅速降溫，孩子可能全身顫抖而引起體溫的再次升高。酒精擦浴和用過涼的冷水擦浴的寒冷刺激一樣，都可以引起外周血管收縮，毛細(xì)血管壓力增加，使肺循環(huán)阻力增大，加重了低氧血癥。有些孩子可能會對酒精過敏，而引起全身不良反應(yīng)，如皮疹、紅斑、瘙癢等。個別孩子因酒精擦浴興奮迷走神經(jīng)，可引起反射性心率減慢，甚至引起心室纖顫及傳導(dǎo)阻滯而導(dǎo)致心跳驟停。

　　世界衛(wèi)生組織研究證明，在發(fā)熱時(38℃～41℃)用酒精擦浴降溫是不科學(xué)的。這樣做違反了生理的發(fā)熱調(diào)節(jié)機(jī)制，不僅無效，而且可能使患兒發(fā)生顫抖，加重肺炎和其他疾病。所以，世界衛(wèi)生組織在20世紀(jì)90年代就已不主張用酒精擦浴進(jìn)行退熱處理了。